MODELE DE FORMULAIRE DE RETRACTATION

(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat)



A l’attention d'Empasa Sarl, " www.antimoustiques.fr "- Parc des Forges - 4 rue Elsa Barraine – 67200 Strasbourg - FRANCE ;

Je/Nous (*) notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service (*) ci-dessous :

  -  Nom du bien :

  -  Référence du bien :

  -  Numéro de commande :

  -  Commandé le(*)/ reçu le (*)

  -  Nom du (des) consommateur(s)

  -  Adresse du (des) consommateur(s)

  -  Adresse e-mail utilisée pour le compte client du (des) consommateurs :

  -  Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)



  -  Date



* Biffez la mention inutile