Bordereau de retour

MODELE DE FORMULAIRE DE RETRACTATION

(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat)



A l’attention d'Empasa Sarl, " www.antimoustiques.fr "- Parc des Forges - 4 rue Elsa Barraine – 67200 Strasbourg - FRANCE ;

Je/Nous (*) notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service (*) ci-dessous :

• Nom du bien :
• Référence du bien :
• Numéro de commande :
• Commandé le(*)/ reçu le (*) :
• Nom du (des) consommateur(s) :
• Adresse du (des) consommateur(s) :
• Adresse e-mail utilisée pour le compte client du (des) consommateurs :
• Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)
• Date

* Biffez la mention inutile